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保险条款之除外责任  

2013-06-15 12:23:14|  分类: 我看保险 |  标签: |举报 |字号 订阅

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保险条款之除外责任

张文华


保险卖的就是几张纸,无法实际触摸,所以保险销售基本依赖代理人的口头解说,这也是保险最为人诟病之处——往往无中生有、言过其实。

所谓口说无凭,立字为据。因为保险本身的特殊性,我一直强烈建议在购买保险之前,先索取完整的保险格式条款,在没有弄明白保险条款之前,先别急着下决定


保险条款,并非是很多人所说的天书。至今,保险代理人的学历要求仍然仅为初中,由此可见理解条款不必非要有高学历,也无需金融方面的专业知识。而根据我的实验,初一学生,已经基本能看明白条款内容。当然,前提是认真看

保险条款里,最重要的就是保险责任之前已经分享了保险责任,本次分享除外责任)、责任除外,还有黑体字的部分,这些是必看的。其它部分,当然也需要看清并理解,毕竟,这份合同要伴随我们很长时间。投保之前花点时间纠结要不要买,总比买完之后纠结要不要退好吧?

至于有人说,代理人不提供保险条款,或曰没有、或曰不能、或曰只能在正式合同完成时才能提供,林林种种,你可以做一件事:和这个代理人88。



除外责任

或称责任免除、责任除外的是保险合同中,依照法律规定或合同约定,保险公司不承担保险责任的范围。



常见的寿险责任除外

寿险,包含一般寿险、年金险、教育金险等常见的条款:

被保险人因其发生下列情形之一身故或身体全残的,本公司不承担保险责任:

1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 

2故意自伤,但自伤时为无民事行为能力人的除外; 

3故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 

4自本合同成立或合同效力恢复之日起二年内自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外; 

5主动吸食或注射毒品; 

6酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车; 

7战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 

8核爆炸、核辐射或核污染。 

其中,发生第1项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向身故保险金受益人退还保险单的现金价值。

发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向投保人退还保险单的现金价值。

——寿险中最为常见的责任除外基本上和正常人的关系不大。

各家公司的责任除外差别不大,偶有个别公司的责任除外更少,但其代价是费率稍高,意义不太大。



常见的重疾险责任除外

包括主险型、附加型等重疾险,以及带有轻疾责任、终末期、护理保险金等多种责任的重疾险。

被保险人因下列情形之一,发生本合同所指的特定疾病或本合同所指的重大疾病,或达到疾病终末期阶段,或达到护理条件,本公司不承担保险责任: 

1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 

2被保险人故意自伤,但自伤时为无民事行为能力人的除外; 

3被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 

4被保险人主动吸食或注射毒品; 

5被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车; 

6战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 

7核爆炸、核辐射或核污染; 

8遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常; 

9被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病。 

——重疾险中最为常见的责任除外。同样,基本上和正常人的关系不大。


——但个别重疾险,却增加或变相增加了数种除外责任,需要特别关注。

比如:存活期条款,详见:存活期条款——理赔视点

还有,把医疗事故等列为除外责任等等。这些都需要在投保时了解清楚。



常见的意外险责任除外

相对而言,最为复杂的要算是意外险了。不同类型的意外险,往往责任除外的差异较大。

但,无论何种意外险,责任除外的条款有多少,宗旨是唯一的,即体现保险中的“意外”的4大特点:

外来的、突发的、非疾病的、非本意的。


一、传统型意外险,其保费较高,责任除外也较少。以下为较为常见的

被保险人因下列情形之一残疾、烧烫伤或身故的,本公司不承担保险责任:

1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

3被保险人自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外;

4被保险人主动吸食或注射毒品;

5被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

6被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

7战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

8核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第1项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向身故保险金受益人退还保险单的现金价值。

发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向您退还保险单的现金价值。

其附加的意外伤害医疗保险,责任除外也同样较少。

1被保险人因主险合同责任免除条款所列情形发生的医疗费用,本公司不承担保险责任。

2被保险人发生的下列医疗费用,本公司不承担保险责任:

(1)护理(陪住)费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等;

(2)在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用;

(3)社会基本医疗保险(含公费)管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。


二、套餐型意外险、意外卡单,其保费较低,责任除外也稍多,但基本符合正常情况。

因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的,保险人不承担给付保险金责任:

(一) 投保人的故意行为;

(二) 被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀、殴斗;

(四) 被保险人妊娠(包括宫外孕)、流产(但因遭受意外伤害所致不在此限)、堕胎、安胎、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒;

(五) 被保险人接受包括美容、整容、整容手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(六) 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(七) 各类疾病,以及高原反应、中暑、猝死;

(八) 非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(九) 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(十) 恐怖袭击。

被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一) 战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二) 被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

(三) 被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

(四) 被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

(五) 被保险人从事高风险运动或活动期间;

(六) 被保险人置身于任何飞机或热气球、滑翔器等航空装置(以乘客身份搭乘民用或商业航班者不在此限)期间;

(七) 被保险人作为职业运动员或专业运动员参加训练或比赛期间;   

(八) 被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;

(九) 被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间;

(十) 被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间。

(十一)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;

(十二)被保险人持有工作签证而赴境外工作期间。


其附加的意外伤害医疗保险,责任除外也同样稍多些。

1被保险人因主险合同责任免除条款所列情形发生的医疗费用,本公司不承担保险责任。

2被保险人发生的下列医疗费用,本公司不承担保险责任:

(1)护理(陪住)费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等;

(2)在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用;

(3)社会基本医疗保险(含公费)管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。

4)近视治疗;或任何牙科操作或治疗;或椎间盘突出的治疗;或 先天疾病或缺陷;或任何在主合同中的责任免除。 

——需要特别指出的是,有些意外医疗险,不包含以下一条或两条责任除外

1)在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用;

2)社会基本医疗保险管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。

也就是说,有些意外医疗保险,不仅覆盖中国内地,还覆盖包含港澳台在内的全球。

有些意外险,对于医保除外的自费药,也扩展进入了保险责任。

这些意外险,费率不会高太多,建议作为选择的重要条件之一。



常见的医疗险责任除外

以下为常见条款的综合,各家公司不完全相同。在选择的时候,需要注意。

1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用,本公司不承担保险责任:

1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)醉酒、被保险人主动吸食或注射毒品;

(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

5)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(6)先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病;

(7)不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症;

(8)预防性手术(如预防性阑尾切除)、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及整容手术

(9)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

10)核爆炸、核辐射或核污染

11)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

12)感染鼠疫、霍乱、淋病、梅毒;

13)感染艾滋病病毒或患艾滋病。


2.被保险人发生的下列医疗费用,本公司不承担保险责任:

(1)护理(陪住)费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等;

(2)在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用;

(3)社会基本医疗保险(含公费)管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目


——同意外医疗险一样,有些医疗险,对于医保除外的自费药,也扩展进入了保险责任。

如果费率相差不大,或者对保费不敏感,建议作为选择的重要条件之一。



总结:以上为常见险种的常见责任除外,还是这句话,保险条款要要看懂,说难也不难,只要想看,肯定是能看懂的。




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